Надгортанний пристрій встановлено, вентиляція ефективна. Чи достатньо цього для подальшого ведення пораненого — чи потрібне дефінітивне забезпечення дихальних шляхів?

Як військового лікаря та інструктора мене цікавить саме ця межа рішення. Основна ситуація цього матеріалу — травмований пацієнт зі збереженим кровообігом. Його свідомість може змінюватися, евакуація потребує часу, а команда повинна підтримувати обрану стратегію й помічати, коли вона перестає відповідати потребам.

Успішне введення пристрою, ефективна вентиляція, захист від аспірації та виживання — різні результати. Порівняння надгортанних пристроїв та інтубації стає корисним, коли ми визначаємо, яке завдання вирішуємо, на який період і за яких умов. Це освітній розбір клінічних і навчальних рішень, без схем медикаментозного ведення та техніки виконання процедур.

Яку проблему потрібно вирішити?

Прохідність дихальних шляхів означає можливість руху повітря. Вентиляція — його надходження до легень і видалення з них, зокрема виведення вуглекислого газу. Оксигенація стосується забезпечення крові киснем. Захист від аспірації — обмеження потрапляння стороннього матеріалу в дихальні шляхи. Одне втручання може допомогти з кількома завданнями, але вони не стають тотожними.

Наприклад, відкритий шлях для повітря ще не забезпечує достатньої вентиляції у пацієнта зі слабким дихальним зусиллям. Доставка кисню не гарантує належного виведення CO₂. А ефективна вентиляція через пристрій не доводить, що шлунковий вміст не потрапить у трахею. Саме розмежування цілей допомагає зрозуміти можливості й межі кожного засобу.

Надгортанні пристрої — supraglottic airway devices, SGA — забезпечують шлях для вентиляції без введення трубки через голосові зв’язки в трахею. Ларингеальні маски належать до цього класу. Ларингеальна трубка має іншу конструкцію, хоча її також зазвичай розглядають у групі SGA. Ендотрахеальна трубка проходить у трахею; вентиляція мішком-маскою здійснюється через маску на обличчі. JTS описує ці засоби окремо, відповідно до їхніх можливостей.

Для вибору потрібна оцінка дихального зусилля, руху повітря, оксигенації, кровообігу, свідомості та їхньої динаміки. Частота дихання важлива, проте вона не показує сама по собі глибини вдихів або ефективності газообміну. Факт введення пристрою також не є вимірюванням результату.

Так само потрібно відділяти проблему верхніх дихальних шляхів від інших причин порушеного дихання. Пристрій не усуває всі наслідки травми грудної клітки або крововтрати. Якщо після його введення бажаний ефект не отримано, запитання має бути ширшим за «який пристрій поставити наступним»: чи правильно визначено причину погіршення? У навчальному обговоренні це допомагає уникнути автоматичного переходу до складнішої процедури без переоцінки початкової проблеми.

У позиційній заяві NAEMSP щодо травми акцент зроблено на індивідуальному, повторюваному оцінюванні та досягненні належної оксигенації й вентиляції, а не на конкретній процедурі. Положення цієї заяви тут наведено за авторським абстрактом. Для інструктора це корисна основа: оцінювати відповідність рішення проблемі, яку має пацієнт.

Коли SGA є обґрунтованим рішенням і чому важлива модель?

SGA може бути проміжним або резервним способом забезпечити вентиляцію, коли базових заходів недостатньо, а інтубація недоступна, невдала або її негайне виконання ускладнене. Таку роль збережено у JTS Airway Management in Trauma, 28 січня 2026 року. Це не робить SGA обов’язковим кроком для кожного непритомного пораненого.

Його практична цінність залежить від можливості команди своєчасно отримати потрібний ефект. Якщо виконавець упевнено працює з конкретним пристроєм, це має значення для рішення. Проте простіша техніка введення не скасовує вимог до вибору пацієнта, перевірки вентиляції та розпізнавання невдачі.

Підготовка повинна стосуватися саме наявної моделі. i-gel має ненадувний анатомічний ущільнювач; у дорослих моделях передбачений шлунковий канал. Solus MRI-safe — одноразова ларингеальна маска з надувною манжетою. Ці характеристики наведені в інформаційних листах виробника i-gel та Solus. Вони пояснюють конструкцію, але не доводять клінічної переваги при травмі.

Відмінність ущільнювачів означає різні вимоги до роботи з пристроєм і контролю згідно з його інструкцією. Додатковий канал також потрібно розглядати за його конкретним призначенням і сумісністю. Шлунковий канал не перетворює SGA на герметично захищений трахеальний шлях і не гарантує відсутності аспірації.

Позначення MRI-safe стосується властивостей відповідної моделі для магнітно-резонансного середовища. Воно не є показником кращої вентиляції або захисту від аспірації у травмованого пацієнта. Так само результат дослідження ларингеальної трубки не можна автоматично переносити на i-gel чи будь-яку ларингеальну маску.

Для мене практичне питання до навчання таке: чи знає курсант можливості саме того пристрою, з яким працюватиме? Узагальнення «ми вміємо ставити SGA» приховує суттєві відмінності між моделями. Водночас демонстрація конструкції має допомагати клінічному рішенню, а не перетворюватися на змагання брендів.

Слово «проміжний» також потребує конкретного змісту. Воно має означати зрозумілу мету наступного етапу: повторну оцінку, консультацію або передачу команді з іншими можливостями. Саме по собі це слово не встановлює безпечного часу перебування пристрою. У плані важливі умови, за яких підтримку можна продовжувати, і доступна реакція, якщо ці умови перестануть виконуватися.

Коли посилюються аргументи за інтубацію?

Ендотрахеальна трубка з належно розташованою манжетою створює трахеальний бар’єр, якого немає у SGA. Потреба в захисті дихальних шляхів і тривалій активній респіраторній підтримці посилює аргументи за дефінітивний дихальний шлях. У JTS 2026 це частина ширшого планування підтримки та подальшого ведення.

Однак дефінітивність описує тип забезпечення дихальних шляхів, а не відсутність ризику або потреби в контролі. Інтубація потребує компетентного виконавця, підтвердження положення трубки, моніторингу, медикаментозного забезпечення за показаннями та готовності до невдачі. Сам факт наявності обладнання не забезпечує цих умов.

Особливо важливо, що наявність пульсу не означає стабільності кровообігу. Поранений із геморагічним шоком може залежати від компенсаторних механізмів. Індукція анестезії та перехід до вентиляції з позитивним тиском здатні погіршити гемодинаміку. JTS наголошує на ресусцитації перед інтубацією, якщо підтримувати дихальні шляхи під час неї можливо.

Фізіологічні наслідки позитивного тиску не належать виключно до ендотрахеальної трубки. Вони важливі також при вентиляції через SGA або мішком-маскою. У заяві NAEMSP про оптимізацію фізіології ризики пов’язані з процедурами, медикаментами та переходом до позитивного тиску; рекомендації щодо корекції гіпоксемії й гіпотензії тут використано за авторським абстрактом.

Звідси не випливає, що необхідне забезпечення дихальних шляхів слід відкладати при неконтрольованій загрозі. Потрібно зіставляти терміновість, можливість підтримки зараз, ризик процедури й прогнозовані потреби. Рішення перейти від ефективного SGA до інтубації саме по собі є новим втручанням, до якого також потрібна готовність.

На мою думку, обговорюючи таку заміну, варто окремо називати очікувану користь і ризик переходу. Що саме має покращитися: захист, керованість підтримки чи можливість тривалого ведення? Які умови команда здатна забезпечити до, під час і після зміни? Це допомагає уникнути двох крайнощів: замінювати ефективний засіб лише заради іншого пристрою або зберігати його тільки тому, що початково вдалося отримати вентиляцію.

Крім того, тяжка травматична обструкція може потребувати хірургічного доступу. Порівняння двох пристроїв не повинно звужувати клінічне мислення до двох варіантів або відволікати від інших безпосередніх загроз життю.

Що змінюється зі свідомістю і навіщо розрізняти медикаменти?

SGA, який переносився при глибокому порушенні свідомості, може стати погано переносимим із поверненням захисних рефлексів. JTS зазначає обмеження його використання у притомного пацієнта. Початковий стан не дозволяє припустити, що переносимість залишатиметься незмінною до завершення евакуації.

Водночас рухи або неспокій не варто автоматично трактувати як доказ того, що пацієнту достатньо «додати седації». Для навчання важливо вимагати повторного оцінювання: що змінилося, чи зберігається ефективність допомоги та чи відповідає поточна стратегія новому стану. Відповідь має враховувати клінічну ситуацію, а не лише зручність утримання пристрою.

Потрібно розрізняти блювання, активне виведення шлункового вмісту; регургітацію, його пасивне повернення; та аспірацію, потрапляння матеріалу в дихальні шляхи. Відсутність видимого блювання не доводить відсутності регургітації або аспірації. Приписувати SGA й трубці однаковий ризик усіх цих подій без відповідних даних неправильно.

Трубка забезпечує кращий анатомічний бар’єр, але не абсолютний захист: аспірація може відбутися до її встановлення або під час процедури. Навіть подібна загальна частота аспірації між групами в дослідженні не означає однакового захисту після введення пристрою. У AIRWAYS-2 значення мав також час виникнення подій відносно забезпечення дихальних шляхів.

Седація, аналгезія та нервово-м’язова блокада мають різні цілі. Седація змінює рівень бадьорості, аналгезія спрямована на біль. Нервово-м’язова блокада може припинити самостійне дихання, не забезпечуючи непритомності або знеболення. Цю небезпеку прямо відображено в офіційному маркуванні рокуронію, зокрема в розділах 5.1–5.4.

Потреба в медикаментах сама по собі не визначає вибір пристрою. Вона додає вимоги до вентиляції, моніторингу й подальшого ведення. NAEMSP щодо медикаментозно асистованого забезпечення дихальних шляхів наголошує на ресурсах, підготовці, медичному нагляді та резервних можливостях; ці положення доступні в авторському абстракті. Для викладача важливо розділити рішення про необхідність підтримки та спосіб її реалізації.

Як зрозуміти, що допомога залишається ефективною?

Після введення потрібно оцінювати пацієнта, роботу пристрою й дихальної системи разом. Рух грудної клітки, проведення дихальних шумів, наявність витоку, опір під час вентиляції, свідомість і гемодинаміка дають різну інформацію. Доступний моніторинг доповнює їх, а не замінює клінічного оцінювання.

При SGA особливо важлива герметичність ущільнення. При ендотрахеальній трубці потрібні підтвердження трахеального положення та подальший контроль. В обох випадках корисніше запитати, чи забезпечується потрібна вентиляція зараз, ніж задовольнятися формулюванням «пристрій стоїть».

SpO₂ показує оцінку насичення гемоглобіну киснем, а не достатність виведення CO₂. Прийнятне значення не виключає недостатньої вентиляції. Пульсоксиметрія також має затримку та обмеження якості сигналу, зокрема при слабкій периферичній перфузії. Це описано у JTS, додаток G. Тому одного числа недостатньо для висновку про весь стан дихання.

Капнографія відображає CO₂ у видихуваному газі як криву. EtCO₂ — значення наприкінці видиху. Наявність кривої, її форма та зміни в часі допомагають оцінювати вентиляцію й виявляти проблеми. Однак капнограма не вимірює герметичність захисту від шлункового вмісту й не доводить відсутності аспірації.

CO₂ має не тільки видалятися легенями: кровообіг повинен доставити його до них. Тому EtCO₂ залежить також від легеневої перфузії. Низьке значення не можна автоматично називати гіпервентиляцією. При погіршенні кровообігу показник може знижуватися, а розбіжність між EtCO₂ та артеріальним CO₂ — змінюватися. Ці обмеження наведено в AARC Capnography/Capnometry During Mechanical Ventilation, 2011, розділ 7. Це давніша настанова, яка залишається в офіційному каталозі AARC; її використано для фізіологічних меж вимірювання.

Практичний висновок — зіставляти криву й тренд із вентиляцією, станом кровообігу та справністю системи. Раптова втрата сигналу потребує негайного оцінювання пацієнта й обладнання. Пошук технічного пояснення не повинен відкладати реакцію на можливе клінічне погіршення.

Важливо також розрізняти відсутність зміни та відсутність надійного вимірювання. Якщо сигнал пульсоксиметра неякісний або капнограма сумнівна, формулювання «показники стабільні» може вводити в оману. У записах і передачі точніше назвати, які дані отримано, наскільки вони надійні й чим їх доповнено. Невизначеність моніторингу має залишатися видимою для всієї команди, а не зникати за числом на екрані.

Коли точне визначення артеріального CO₂ має клінічне значення, капнографія не замінює його лабораторного вимірювання. Водночас відсутність такого вимірювання не робить капнографію непотрібною: потрібно розуміти, на яке запитання вона відповідає і чого не може підтвердити.

Що змінюють переміщення, тривалість і передача пацієнта?

Перекладання й транспортування створюють нову перевірку для вже отриманого результату. Зміщення пристрою, натяг контуру або зміна ущільнення можуть порушити вентиляцію. Тому після переміщення важливо знову підтвердити ефективність, а не покладатися на оцінку до початку руху. NAEMSP рекомендує надійну фіксацію та початкове й подальше підтвердження положення за допомогою хвильової капнографії.

Тривале ведення додає організаційний вимір. Хто спостерігає за диханням? Хто оцінює зміни, веде записи й підтримує медикаментозне забезпечення? Чим команда продовжить вентиляцію при відмові основного обладнання? Чи доступні відсмоктування, потрібне кисневе забезпечення, живлення та допомога при погіршенні?

Ці запитання стосуються обох стратегій. Наявність трубки не скасовує потреби в догляді, а SGA не звільняє від планування. У JTS додаток B присвячений продовженню допомоги. На мою думку, готовність до цього етапу потрібно обговорювати ще під час вибору пристрою.

Передача наступній команді має пояснювати логіку рішення. Корисно повідомити причину вибору, модель і розмір пристрою, час введення, кількість спроб, спосіб підтвердження, ефект та подальші зміни. Важливі переносимість, підозра на регургітацію чи аспірацію, застосовані медикаменти з часом останнього введення та актуальна потреба в підтримці.

Це запропонований зміст передачі, а не нова універсальна форма. Його потрібно узгоджувати з наявною документацією й повноваженнями команди. Суть — передати не лише назву засобу, а й підстави вважати його ефективним та невирішені проблеми. Відсутність записаних даних також варто назвати прямо, замість створювати враження безперервно підтвердженої стабільності.

Окремо варто відрізняти спостереження від припущення. «Після перекладання з’явився витік» і «пристрій, імовірно, змістився» — різні рівні впевненості. Для приймаючої команди корисні обидва, якщо їх не змішувати. Те саме стосується підозри на аспірацію: потрібно передати, що саме бачили та які зміни відбулися, не перетворюючи непідтверджене пояснення на встановлений діагноз.

Що насправді показують AIRWAYS-2 і PART?

У AIRWAYS-2 порівнювали початкові стратегії i-gel та трахеальної інтубації у дорослих із нетравматичною позалікарняною зупинкою кровообігу. Дослідження було кластерним: рандомізували парамедиків, а не кожного пацієнта окремо.

Первинний результат — функціональний стан за модифікованою шкалою Ренкіна при виписці або на 30-й день, залежно від того, що настало раніше. Сприятливий результат, 0–3 бали, становив 6,4% для i-gel проти 6,8% для інтубації. Переваги SGA не продемонстровано; еквівалентність цим не доведена.

Початкова вентиляція була успішною у 87,4% проти 79,0% відповідно. Це окрема кінцева точка, а не успіх введення з першої спроби. Серед обмежень були переходи між стратегіями й різна частота застосування розширеного забезпечення дихальних шляхів. Порівнювали стратегії роботи системи, а не лише два предмети.

У PART вивчали початкову ларингеальну трубку, а не i-gel, проти інтубації при позалікарняній зупинці кровообігу. Первинна кінцева точка — 72-годинне виживання: 18,3% проти 15,4%. Успішність початкової стратегії інтубації була відносно низькою. У додатковому аналізі post hoc після корекції різниця виживання вже не була статистично значущою; це не скасовує первинного результату, але вимагає обережності.

Ці випробування не дають прямої відповіді для травми зі збереженим кровообігом. Їхні пацієнти, цілі реанімації та умови відрізняються. Вони також не встановлюють однакового ризику блювання при поверненні свідомості та не визначають тривалості прийнятного ведення через SGA.

Для мене їхній найважливіший навчальний внесок — вимога розділяти технічний успіх, вентиляцію й результат для пацієнта. Кращий показник одного етапу не дозволяє автоматично оголосити всю стратегію кращою для іншої популяції.

Не варто також порівнювати відсотки цих двох досліджень між собою як рейтинг пристроїв. Функціональний результат при виписці або на 30-й день і виживання через 72 години — різні кінцеві точки. Дослідження відрізняються організацією, виконавцями й порівнюваними моделями. Для висновку важливе порівняння всередині кожного випробування, а не те, в якому з них відсоток вищий.

Відсутність прямої відповіді для травми з пульсом також не є доказом неефективності SGA. Вона означає межу впевненості: клінічне рішення спирається на відповідні травматологічні рекомендації, оцінку пацієнта й реальні можливості команди. Цю невизначеність потрібно пояснювати слухачам, не заповнюючи її категоричним правилом, якого дослідження не перевіряли.

Чому рекомендації можуть відводити SGA різне місце?

TCCC від 1 травня 2026 року у розділі Airway Management фази Tactical Field Care не містить SGA як рекомендованого кроку. Це не означає універсальної заборони надгортанних пристроїв у військовій медицині.

JTS 2026 має ширшу сферу: допомога при травмі в умовах військових операцій, включно з тривалим веденням. Документ об’єднав попередні настанови з травматичних ушкоджень дихальних шляхів і prolonged field care. Роль SGA у ньому збережена. Різницю потрібно читати через фазу допомоги, підготовку та ресурси, а не трактувати документи як взаємовиключні.

ERC Adult ALS 2025 у контексті зупинки кровообігу віддає перевагу i-gel перед ларингеальною трубкою. Це не рекомендація про перевагу над усіма моделями SGA або інтубацією при травмі. AHA Adult ALS 2025 пов’язує вибір із можливостями системи, підготовкою та успішністю інтубації.

З цих документів не слід складати універсальний алгоритм, обираючи найзручніший пункт із кожного. Настанова визначає контекст клінічного рішення, але не надає автоматично повноважень кожному виконавцю. Застосування має відповідати його підготовці та медичному керівництву.

Що має оцінювати інструктор?

Для мене завершений навчальний сценарій охоплює причину вибору, підтвердження ефекту, повторне оцінювання, розпізнавання невдачі та доступний наступний план. Техніка введення залишається важливою, але її оцінка не повинна завершувати сценарій.

Умовний навчальний приклад, не випадок із моєї практики: у травмованого пацієнта є пульс, свідомість порушена, після встановлення SGA вентиляція підтверджена. Після перекладання змінюється капнограма й з’являється витік. Завдання учасника — помітити зміну, оцінити пацієнта й систему та обґрунтувати подальші дії в межах підготовки. Викладач не повинен зараховувати весь сценарій лише за попереднє успішне введення.

Інша зміна того самого сценарію — вентиляція зберігається, але повертаються захисні рефлекси. Тепер потрібно оцінити переносимість, подальшу потребу в підтримці й можливості медикаментозного ведення. Відповідь «пристрій ще працює» не охоплює всіх цих питань.

Пропоную оцінювати п’ять речей:

  • Чи відповідав вибір клінічній проблемі й можливостям команди?
  • Чим підтверджено вентиляцію, оксигенацію та їхню динаміку?
  • Чи помітив учасник зміни після переміщення або зміни свідомості?
  • Чи розпізнав обмеження й можливу невдачу поточної стратегії?
  • Чи реалістичні резервний план і передача наступній команді?

Для немедика й медика з розширеним моніторингом глибина оцінювання буде різною. Важливо перевіряти навчені дії та своєчасне залучення допомоги, не приписуючи учаснику повноважень, яких він не має. Обговорення після сценарію має пояснювати логіку вибору, а не винагороджувати конкретний пристрій незалежно від умов.

Манекен дозволяє перевірити послідовність дій і реакцію на змодельовані зміни, але успішне виконання вправи не є доказом клінічної ефективності стратегії. Для оцінки навчання варто фіксувати, що саме перевірено: технічну навичку, інтерпретацію наданих даних чи командну взаємодію. Якщо всі ці результати звести до одного «встановив правильно», викладач втрачає можливість побачити, на якому етапі ще потрібна підготовка.

Висновок: оцінювати стратегію в часі

SGA може забезпечити необхідну вентиляцію як проміжний або резервний засіб. Інтубація дає інші можливості захисту та тривалої підтримки, водночас створюючи процедурні й організаційні вимоги. Жоден із цих фактів не встановлює універсального переможця для всіх поранених із пульсом.

Моя позиція: рішення потрібно оцінювати за потребами пацієнта зараз і прогнозованим наступним етапом. Важливі анатомія, фізіологія, свідомість, ризик аспірації, тривалість підтримки та спроможність команди. Зміна стану може змінити й обґрунтованість початкового вибору.

Тому навчати потрібно не лише встановлення, а й підтвердження ефекту та належної реакції на його втрату. Саме це робить обговорення SGA та інтубації корисним для практики.

Які критерії ваша команда використовує, щоб вирішити: продовжувати вентиляцію через SGA чи переходити до дефінітивного забезпечення дихальних шляхів?

Використані джерела

Редакції перевірено 31 жовтня 2026 року. У каталозі JTS наведена редакція від 28.01.2026; для TCCC використано датований PDF від 01.05.2026 та чинну сторінку Allogy. У JAMA доступні методи, результати й обмеження обох випробувань. Положення трьох заяв NAEMSP використано лише в обсязі доступних авторських абстрактів. Інформаційні листи виробника описують конструкцію, а не порівняльну клінічну ефективність.

  1. Joint Trauma System. Airway Management in Trauma. 28.01.2026, CPG 39. Каталог JTS.
  2. CoTCCC. TCCC Guidelines, 01 May 2026. Офіційна сторінка Allogy.
  3. Benger JR, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional Outcome: The AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597.
  4. Wang HE, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044.
  5. Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215(Suppl 1):110769. doi:10.1016/j.resuscitation.2025.110769.
  6. Wigginton JG, et al. Part 9: Adult Advanced Life Support — 2025 AHA Guidelines. Circulation. 2025;152(Suppl 2):S538–S577. doi:10.1161/CIR.0000000000001376.
  7. Intersurgical. i-gel information sheet, Issue 17, June 2024.
  8. Intersurgical. Solus laryngeal mask airways information sheet, Issue 15.
  9. Walsh BK, Crotwell DN, Restrepo RD. AARC Clinical Practice Guideline: Capnography/Capnometry During Mechanical Ventilation: 2011. Respir Care. 2011;56(4):503–509. doi:10.4187/respcare.01175. Каталог AARC.
  10. NAEMSP. Prehospital Trauma Airway Management: Position Statement and Resource Document. Prehosp Emerg Care. 2022;26(Suppl 1):64–71. doi:10.1080/10903127.2021.1994069. Авторський абстракт.
  11. Davis DP, et al. Optimizing Physiology During Prehospital Airway Management: An NAEMSP Position Statement and Resource Document. Prehosp Emerg Care. 2022;26(Suppl 1):72–79. doi:10.1080/10903127.2021.1992056. Авторський абстракт.
  12. Jarvis JL, et al. Prehospital Drug Assisted Airway Management: An NAEMSP Position Statement and Resource Document. 2022. doi:10.1080/10903127.2021.1990447. Авторський абстракт.
  13. DailyMed. Rocuronium bromide injection: prescribing information, розділи 5.1–5.4.